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19 0 2018-09-30

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<p>01</p><p>02</p><p>03</p><p>点击输入文字</p><p>距骨体骨折诊治常规</p><p>中国医科大学附属第一医院<br /> 杨茂伟<br /></p><p>\r</p><p>距骨的解剖结构</p><p>距骨解剖</p><p>·60%的距骨表面被软骨覆盖,并与胫骨、腓骨 、跟骨和舟骨形成关节----距骨骨折至少累及 一个关节面<br /><br />·距骨的畸形对足的生物力学和关节功能都会产 生影响<br /></p><p>距骨解剖</p><p>距骨体</p><p>距骨头</p><p>距骨颈</p><p>距骨骨折的分类</p><p> \r</p><p>分类(根据部位)</p><p>·距骨头骨折<br />·距骨颈骨折<br />·距骨体骨折<br />·距骨周围突骨折<br /> --外侧突<br /> --后突<br /></p><p>如何区分距骨颈与体部骨折</p><p>·根据下骨折线与外侧突关系<br />·距骨体垂直骨折的下方骨折线位 于 距骨外侧突以前为距骨颈骨折,位于 外侧突以后为距骨体骨折<br /></p><p>-影响到下肢机械轴<br />-累及踝、距下关节两个关节面\u000b<br />-常需行截骨显露\u000b<br /></p><p>Inokuchi S, Ogawa K, Usami N. Classification of fractures of the talus: clear differentiation between neck and body fractures. FAI 1996</p><p>17:701-705<br /></p><p>距骨体骨折</p><p>文献报道发生率低,7%- 38%(所有距骨骨折)<br /></p><p>※ 技术要求 VS 临床经验:高<br />※ 并发症 高<br />\u000b -畸形愈合、 不愈合\u000b<br /> -创伤性关节炎、 AVN<br /></p><p>距骨体骨折的分型</p><p>Sneppen 分型<br /></p><p>I型:距骨滑车的压缩性骨折,仅累计滑车内侧及外侧;<br />II型:冠状面的剪切力骨折;<br />III型:矢状面的剪切力骨折;<br />IV型:距骨后突骨折;<br />V型:距骨外侧突骨折;<br />VI:距骨体粉碎性骨折,踝关节和距下关节严重失稳<br /></p><p>Boyd & Knight 分型(适用于剪切性骨折)</p><p> \r</p><p>距骨体骨折的治疗</p><p>治疗原则</p><p>※ 术前CT 扫描!\u000b<br />※ 治疗策略相同于距骨颈骨折\u000b<br />※ 恢复胫距、距下关节的匹配\u000b<br />※ 切口选择极其重要\u000b<br />※ 常需截骨<br /></p><p>技术要点</p><p>- 先复位距下关节\u000b<br />- 克氏针临时固定\u000b<br />- 中间骨折块 --- Lost K-wire 或 可吸收棒\u000b<br />- 距骨体复位后再永久性固定\u000b<br />- 螺钉应置于内、外侧沟\u000b<br />- 软骨面损伤 --- 凝胶<br />- 小骨块 --- 可吸收棒<br /></p><p>中间骨块固定</p><p>- 临时固定\u000b<br />-“遗失克氏针”技术\u000b<br />- 可吸收棒<br /></p><p><br /></p><p>内侧切口<br />内、外侧双切口<br />外侧入路</p><p>切口选择?</p><p>手术入路的选择</p><p>前内侧入路<br />前外侧入路<br />后内侧入路(经内踝截骨入路)<br />后外侧入路(经外踝截骨入路)</p><p>前内侧入路</p><p>过去在距骨颈骨折中被广泛应用,它可暴露较易产生碎骨块的距骨颈内侧,并在直视下复位距骨颈,但损伤内侧血管环致命的缺点。<br /></p><p>前外侧入路</p><p>后内侧入路</p><p>·可直视下于胫距内上角水平内踝截骨,直视距骨颈,体内侧。 <br />·若合并内踝骨折,可同时在一切口内完成。<br />·将内踝向远端而直视下保护三角韧带及距骨内侧血运 <br />·可直接显露脱位的距骨体并利于其复位。 <br />·由后向前固定距骨颈,较符合生物力学要求<br /></p><p>后外侧入路</p><p>·试验证明由后外侧向前内固定螺钉,既垂直于骨折线,又置螺钉于骨密度最高的区域,常可达到生物力学的最佳值,虽存在部分距骨颈骨折需增加内侧段切口等缺点。<br />·利用该入路并适时外踝截骨是治疗部分复杂距骨(特别是距骨体)骨折是重要的方法。<br /></p><p>典型病例</p><p>患者:高XX,女,49岁<br />登记号:14560924<br /><br />主诉:摔伤后右踝疼痛4小时<br />现病史:患者于4小时前从高处跌落后出现右踝关节肿胀,疼痛、活动受限,为求诊治就诊于我院急诊,收入我科。<br /></p><p>术前正侧位X线片:<br /></p><p>诊断:</p><p>Sneppen分型:II型<br /><br /><br /><br />Boyd & Knight 分型:I C型<br /></p><p>术后X线片:<br /></p><p>术后X线片:3个月<br /></p><p>典型病例(内、外侧双切口)</p><p>患者:陈XX,男,43岁<br />登记号:14785612<br /><br />主诉:外伤后右踝关节疼痛肿胀活动受限1天<br />现病史:患者于1天前交通事故撞伤右足,伤后右踝关节疼痛、肿胀、活动受限,为求诊治就诊于我院急诊,收入我科。<br /></p><p>术前外形<br /></p><p>术前正侧位X线片:<br /></p><p>术前CT:<br /></p><p>诊断:</p><p>Sneppen分型:II型<br /><br /><br /><br />Boyd & Knight 分型:II B型<br /></p><p>术中:<br /></p><p>术后X线片:<br /></p><p>典型病例(外侧切口)</p><p>患者:丛XX,男,20岁<br />登记号:12044679<br /><br />主诉:摔伤致左踝关节疼痛、肿胀活动受限5日<br />现病史:患者于5日前不慎摔伤,伤后左踝关节肿胀,疼痛、活动受限,为求诊治就诊于我院门诊,收入我科</p><p>外侧切口经外踝截骨</p><p>※ 很少使用\u000b<br /> -距骨体外侧部分粉碎<br />※ 踝关节极度跖屈\u000b<br /> - 外侧入路暴露前外侧部分\u000b<br />※ 踝关节极度背屈\u000b<br /> - 踝后侧入路暴露后外侧部分<br /></p><p>腓骨截骨端如何固定?</p><p>1、 普通1/3管型钢板\u000b<br />2、 普通腓骨板\u000b<br />3、 腓骨锁定板\u000b<br />4、 其他<br /></p><p>术前正侧位X线片:<br /></p><p>术前CT</p><p>诊断:<br /></p><p>Sneppen分型:I型<br /><br /><br /><br />Boyd & Knight 分型:不适用<br /></p><p>术中:</p><p>术后X线片:<br /></p><p>术后X线片:6个月</p><p>05</p><p>距骨体骨折预后</p><p>※ 并发症高<br />- 浅表、深部感染\u000b<br />- 伤口裂开\u000b<br />- 骨不连、延迟愈合<br />- 缺血坏死<br />- 创伤性关节炎<br /></p><p>缺血性坏死(AVN)</p><p>-文献报道不一致<br />-和Hawkins分型(骨折移位)相关\u000b<br />-Hawkins征(术后4-8周)</p><p>典型病例</p><p>患者:唐XX,男,52岁<br />登记号:13974524<br /><br />主诉:高处跌落致右踝损伤6小时<br />现病史:患者于6小时前不慎从高处跌落,伤后右踝关节肿胀,伴剧烈疼痛及活动受限,为求诊治就诊于我院急诊,收入我科。<br /></p><p>术前CT:<br /></p><p>诊断:<br /></p><p>Sneppen分型:II型<br /><br /><br /><br />Boyd & Knight 分型:I B型<br /></p><p>术后X线片:<br /></p><p>术后X线片:4周<br /></p><p>术后X线片:8周<br /></p><p>术后X线片:3个月<br /></p><p>·Hawkins征 敏感性较高,但特异性一般,即Hawkins征是评价不发生AVN的有效指标;但是无Hawkins征时,亦不能排除晚期出现AVN的可能。<br /></p><p>缺血性坏死(AVN)</p><p>-术后4-6月平片高信号区<br />-MRI敏感,早期无意义(水肿)</p><p>距骨体骨折术后6个月MRI<br /></p><p>·Hawkins征及其他影像学检查无法确定距骨的坏死<br /><br />·临床上亦不存在距骨坏死早期诊断的金标准<br /></p><p>距骨血供:</p><p>·胫后动脉:胫后动脉的跟骨支分出一支供应 距骨后结节,跗骨管动 脉供应距骨体的中、 外1/3,与胫前动脉的分支跗骨窦动脉吻合, 距跗骨管动脉约5mm处发生一三角枝,供应 距骨体内侧1/3。 <br />·胫前动脉:向内分出两支,在内踝下方与三 角枝相吻合。向外发生跗骨窦动脉供应距骨 头的下半部及距由足背动脉的背侧动脉直接 供应距骨颈及头的内上部。<br />·腓动脉:一分支与胫后动脉的跟骨支相吻合, 另一支与跗骨窦动脉相吻合</p><p>理解误区</p><p>※ 易AVN, 距骨的血供差?— NO!<br />-血管多,吻合丰富 <br />-丰富血管网\u000b<br />-足背动脉-颈上支\u000b<br />-腓动脉-跗骨窦动脉\u000b<br />-胫后动脉-三角支,跗骨管动脉 <br /> 很脆弱,易损伤<br /></p><p>- 早期、正确诊断\u000b<br />- 必要放射学检查(特殊X片、CT)\u000b<br />- 合适的手术入路(双切口、截骨)<br /></p><p>掌握BO原则、保护血供<br /><br />BO (biological osteosynthesis)是生物学内固定的原则其基本原则是充分重视局部软组织的血供。<br />①远离骨折部位进行复位,以保护局部软组织的附着;<br />②不以牺牲骨 折部的血供来强求粉碎骨折块的解剖复位,如必须复位的较大折块,也应尽力保存其供血 的软组织蒂部;<br />③使用低弹性模量,生物相容性好的内固定器材;<br />④减少内固定物与所固 定骨之间的接触面(髓内及皮质外);<br />⑤尽可能减少手术暴露吋间等</p><p>- 合适内固定方法\u000b<br />- 预后:创伤性关节炎要远比AVN常见<br /></p><p>谢谢</p><p>典型病例(前侧正中入路)</p><p>术前CT</p><p>术后CT</p><p>病志 距骨体粉碎骨折</p><p>术前CT:<br /></p><p>总结</p><p> \r</p><p>04</p><p>● Hawkins征 敏感性较高,但特异性一般,即Hawkins征是评价不发生AVN的有效指标;但是无Hawkins征时,亦不能排除晚期出现AVN的可能</p><p>典型病例(内侧切口)</p><p>患者:高XX,女,49岁<br />登记号:患者:高XX,女,49岁<br />登记号:14560924<br /><br />主诉:摔伤后右踝疼痛4小时<br />现病史:患者于4小时前从高处跌落后出现右踝关节肿胀,疼痛、活动受限,为求诊治就诊于我院急诊,收入我科。<br /></p><p></p>